1．关于药学服务人才培养问题的思考

从现在起到本世纪20年代末是我国难得的重要战略机遇期，是全面建设小康社会、实现社会主义现代化的关键阶段。在这个阶段，我国将建成高水平的小康社会，经济更加发展、民主更加健全、科教更加进步、文化更加繁荣、社会更加和谐、人民生活更加殷实。高水平的小康社会和以人为本的科学发展观，对高等药学教育提出了新的、更高的要求。顺应这一要求，深化改革高等药学教育，建立与之相适应的药学人才标准与培养类型，是药学教育工作者责无旁贷的历史使命。我们必须认真面对由此带来的药学高等教育的革命，研究和解决药学教育的一系列重大问题，包括转变传统的药学教育思想、调整传统的药学教育学科专业结构、创新药学人才培养模式等问题。

一、转变传统药学教育思想

传统的药学教育思想，概括地说，一是“见物不见人”，以药物为中心，而不是以“人”和患者为中心；二是单纯的知识、技术教育，是以药品(主要是化学类药品)为中心的知识、技术教育，与全面素质教育的要求相去甚远。在传统药学教育思想指导下，所培养的人才往往存在明显的知识结构缺陷，如生物医学和临床实践技能缺乏，对临床药物治疗方案的选择和评价能力低下；缺乏人文精神，只注重对药物的研制、生产和营销，忽视对患者的人文关怀。这种片面的药学教育思想，造成我国药学领域从业人员整体结构不合理，临床药师和执业药师等药学服务人员严重缺乏，在合理用药、安全用药方面出现的问题越来越多，药源性疾病的比例很高而且呈增加趋势。因此，培养大批适应社会需求的药学服务人才，建立完善的社会药学服务体系，已经成为我国药学界目前亟待解决的重大战略课题，改革势在必行，任重而道远。

转变传统的药学教育思想要做许多工作：一是大力推进素质教育，加强对大学生创新精神和实践能力的培养教育，加强人文社会科学学科建设，特别要抓好以加强大学生文化素质教育为切入点的全面素质教育，让学生懂得以人为本，多一些人文关怀；二是确立药学服务的新概念，上个世纪90年代，美国药学界首先提出了药学服务的概念，1989年佛罗里达大学药学院教授Dr．Hepler等提出了已被广泛采用的关于药学服务的定义：“药师以负责的态度提供药物治疗，以达到特定的治疗结果，并因而改进病人的生活品质”。药学服务是以患者为中心的全方位服务。药学服务概念的引入，呼唤社会药学服务体系的建立，使临床药师、执业药师等药学技术人员“由医院配药室逐步扩展到整个卫生健康系统，直接为患者提供咨询服务，参与用药决策，提供药品和用药知识，观察用药后的疗效、不良反应和相互作用，加强用药的合理性”；三是调整教学内容和课程设置，改变偏重于化学学科的专业设置和教学内容，将药学教育与生物医学教育相结合，大力培养临床药师和执业药师，药学教育的服务面向从以研究和生产为主逐渐转向研究生产与药学服务并重。

二、调整药学教育的学科专业结构

我国传统药学教育体系与国际药学教育体系脱轨现象较为严重，与社会需求存在较大差距。主要表现在专业设置偏重于化学药物，服务范围过窄，只重视研制、开发、生产药品为主的药学理科、药学工科、药学工商企业经营管理等工程技术类和工商管理类专业；社会药学服务类专业很少，分布在医科院校的临床药学专业规模很小，而且多数是为医院制剂室培养的专业技术人员，做制剂生产和药品调配工作。多年来形成的药学教育体系的专业设置严重失衡，临床药师、执业药师几乎没有专业培养，导致我国药师数量匮乏，特别是医药经营企业(社会药店)的执业药师严重不足，根本无法满足药学服务的需要。

药学服务概念的引入，社会药学服务体系的建立和完善，强烈呼唤对传统药学教育体系进行改革和学科专业调整，强烈呼唤临床药学、执业药学等药学服务类专业的设立以大量培养社会药学服务体系所必须的临床药师、执业药师等药学服务专业技术人员。

建立临床药学、执业药学专业，目的在于培养高水平的药师人才，更好地执行药学服务任务。新专业需要新的学科支撑，这方面，国际药联(FIP)有很好的建议。他们提出，作为实施药学服务的合格药师，应该具有丰富的知识和技能，包括药品知识、临床知识、对病人的资料收集与判断能力、交流与沟通能力、药品销售知识等。培养药师至少要设置生物医学、药学、行为及社会科学等几大类课程。北京康联自我药疗俱乐部与上海交通大学药学院共同创办的执业药学专业，参照国际药联(FIP)的建议，提出了不少于16门的专业课程，并且特别提出一门新学科《自我药疗药物学》，很有创见。

三、创新人才培养模式

继转变传统药学教育思想、调整学科专业结构之后的又一重要问题，就是创新人才培养模式。药学服务人才培养模式，主要是药师型人才培养模式，近年来在国内外多有研究，尤其是在发达国家。美国已经有很好的实践。日本上世纪

80年代就开始讨论药学教育6年制问题，历经2O年。日本中央教育审议会向文部省提出了为培养药剂师而设置6年制学部，与现行的4年制学部并存的报告。文部省接受了这一建议，并向国会提交了学校教育法的修正案，日本全国6年制药学教育即将进入实施阶段。本世纪初，我国多所医药高等院校开展世行贷款“新世纪高等教育教学改革工程项目”立项研究，已经取得了一批成果。如四川大学

开展21世纪初应用型药师人才培养模式的研究与实践，提出设置4年制与6年制临床药学专业两种层次培养临床药师的教学计划，进行了临床药学专业“前期趋同，后期分流”培养模式的有益探索。

笔者认为，药学高等教育应根据专业不同、人才规格与培养目标不同，采取不同的培养模式。临床药学、执业药学应采取6年制，学士、硕士融通培养，毕业时授予硕士学位。这是因为从社会发展的角度讲，临床药学、执业药学是培养

药师的专业，是为社会药学服务体系培养人才的，这些人才是小康社会构成中不可缺少的一类人才。社会药学服务的专业技术人员直接服务于患者、服务于大众，要求有较高的知识、技能、素质和人格修养。从教育的角度讲，培养此类合格的人才，需要设置医学类课程、药学类课程、管理类课程、社会学类课程以及较长时间的实习，内容多，任务重，按目前的药学课程体系和学制，达不到此类人才所需标准。另外，以培养药师为主要目标的6年制lI缶床药学教育模式已经成为国际药学教育的发展趋势。

当然，我们不能否认我国药学教育的模式还要与当前的社会发展相适应。因此，作为为社会发展培养和储备人才的高等教育，必须根据我国社会的发展趋势与目标，适时调整人才培养模式与标准。如前所述，党中央不仅制订出我国进

入高水平小康社会的发展目标，而且还明确地提出了2O20年达到这一目标的时间表。如果在2020年我国社会发展达到了高水平小康社会的标准，需要多少与其相适应的执业药师呢?以日本现社会水平为例，日本人口是我国人口的十分之一，每年药学本科毕业生约1万人，目前国家药剂师已达30万人，但社会就业需求仍在增长。相比之下，我国每年药学本科毕业生也在1万人左右，但是具有执业药师和从业药师资格的人员仅约9万人。如果按照人口比例计算，我国要达到日本社会现在的药学服务水平，需要300万执业药师!因此，我国的高等药学教育界应当立即行动起来，解放思想，冲破阻力，与时俱进，敢于创新，以对我国社会发展和人民身体健康负责的态度，按照市场经济的规律，在《高等教育法》所规范的权限内，认真思考、论证乃至建立培养药师型人才的专业与模式，培养适应社会发展需求的药学服务专门人才，推动我国建立社会药学服务体系的进程。

2. 从合理用药水平看药事管理效益

效益是当今社会任何组织都共同追求的目标。任何组织的管理都是为了获得某种效益，不讲求效益的组织无法求得生存，更无法健康发展，效益是管理的永恒主题。所谓效益是指有效产出与其投入之间的一种比例关系，可从社会和经济这两个不同角度进行考察，即包括社会效益和经济效益。效益的提高可通过自然科学技术水平或管理水平的提高而获得。自然科学技术水平和管理水平之间又是相互作用的，二者相互促进、协调发展才能够促进经济健康、快速发展，才能

够提高社会效益或(和)经济效益。我国作为发展中国家，科学技术相对落后是阻碍经济发展的重要因素之一，但是实践一再证明，只有通过有效的管理，才能使科学技术真正转化为生产力。此外，相对于自然科学技术水平而言，我国的管理水平更存在较大程度的落后。因此，早在2O世纪8O年代改革开放之初，“向管理要效益”就成为各级组织和部门努力实现的目标。我国医药行业科学技术水平与管理水平之间的关系也不例外，“向管理要效益”也一直是医药行业努力追求的目标。那么，2O多年过去了，医药行业“向管理要效益”这一目标的实现程度如

何?怎样进一步提高药事管理效益?对此，本文将采用系统思想和观点进行分析与探讨。由于我国的药事管理存在的问题依旧较多，并未脱离事后控制的被动管理局面，因此，本文仍旧采用问题、原因、对策的模式进行分析与研究。需要说明的是，本文研究的对象是药事管理效益问题，不是国家食品药品监督管理局或卫生部等部门的职责范围问题。药事管理效益问题可能涉及诸多相关部门，但所有相关部门都应明确药事管理的最高目标，且相关的政策、措施应充分把握系统特征、遵循系统原理。

l 药事管理的目标

管理的目的在于实现预期目标。世界上既不存在无目标的管理，也不可能实现无管理的目标。

由效益的定义不难看出，不是所有的产出都能够带来预期的效益。由投入而导致的产出是否有效是相对于目标而言的。假定产出值为M，则当产出与目标完全一致时，有效产出等于M；当产出与目标完全相反时，则有效产出等于-M；当产出与目标不完全一致或不完全相反时，有效产出介于M 和-M 之间。可见，效益的高与低，不仅仅取决于产出值的大小，还取决于产出与目标的一致程度。目标对行为具有引领和导向作用，因此，科学、合理地确定目标至关重要。

药事管理是指对医药领域内所有有关药的各种资源与要素的综合管理。既需要遵循和采用各领域普遍适用的管理原理、基本手段与方法，又需要结合和体现医药行业特点和药品本身的特点。以往的研究对药事管理的目标或目的的界定通常是保证药品的安全、有效、稳定、均一，质量可靠并且具有较高的可获得性和可及性(即买得到、买得起)等等。显然，这些目标倾向于对药品生产领域的管理，这与建国后相当长时期内我国实行计划经济且药品以仿制为主的状况相适应。但是，随着经济体制的转轨以及药品研究开发由仿制为主向创制为主的战略调整，药品的研究开发、流通特别是使用环节在新的环境下出现了大量的新问题。药事管理原有的目标早已不适应新环境的要求，客观上要求作相应的调整——必须由仅侧重于药品生产环节的管理向全面注重药品的研究开发、生产、流通、使用4

个环节的管理转型。因此，保证和提高民众用药的安全性、有效性、经济性和适当性，也即保证和提高合理用药水平已成为药事管理的根本任务和最高目标。

安全性、有效性、经济性、适当性是合理用药的4大要素。合理用药的程度和水平取决于药品研发、生产、流通、使用全过程，其中任何一个环节都与安全性、有效性、经济性、适当性密切相关。所谓合理用药是指以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药品。安全性是首要条

件，所谓安全性是指用药者获得单位用药效果所承受的风险应尽可能小；有效性指药物用于预防或诊治疾病所能达到的预期目的的程度；经济性是指获得单位用药效果所投入的成本应尽可能低；适当性是最基本的要求，指根据用药对象选择适当的药品，在适当的时间，以适当的剂量、途径和疗程，达到适当的预防和诊治目标。显然，从广义上讲，安全性、有效性、经济性、适当性可以涵盖以往的质量稳定、可靠、均一等药品质量的内涵，以及价格合理、可及性、可获得性等多重内涵。安全性、有效性、经济性和适当性分别是所涵盖内容与目标的更高层次目标。

2 我国药事管理效益概况

研究效益通常是在对投入和产出进行量化分析的基础上进行，在当今对模型、数据日益重视的背景下似乎尤应如此。但考虑到本研究的重点在于探讨我国药事管理效益低下的原因及其对策，并不在于得出确切的投入和产出的比例关系，因此，本文采用由行为的结果对目标的实现程度来反推行为的有效性的方法定性地得出药事管理效益的升降结论。

相当长时期以来，我国药事管理的重心集中于保证药品的安全性和有效性方面，管理的重点集中在药品生产环节，近几年对药品流通和研发环节的重视程度才逐渐提高，而对于药品的使用环节则至今仍属于“医”与“药”的中间地带，是类似于“城乡结合部”的“医药结合部”，问题最多，管理也最为薄弱。在

计划经济、药品供小于求的年代，药品研发以仿制为主，流通以计划为主，统购包销，2个环节所耗费的社会资源相对较少，药品生产环节因尚未实施《药品生产质量管理规范》(GMP)而成本较低，人们的基本用药需求能够得到基本满足，特别是适当性水平相对较高，合理用药总体水平并不低。因此，药事管理的

投入相对较少而产出相对较大，药事管理效益相对较高。

然而，在市场经济、药品供大于求的格局下(早在20世纪80年代末至90年代初，我国药品市场就形成了供大于求的格局)，药品研发、生产、流通和使用4个环节的投入显著增加，《药品非临床研究质量管理规范》(GLP)、《药品临床试验管理规范》(GCP)、GMP、《药品经营质量管理规范》(GSP)等的实施，使药品自身的安全性和有效性得到更好的保证，人们的用药需求满足程度获得了提，但是在药品的研发和生产环节却出现了低水平重复问题，经济性大为降低；特别是使用环节出现了大处方、高价药、抗生素等药物滥用等一系列“久治不愈”甚至愈演愈烈的诸多不合理用药现象与问题，这些问题的存在不仅仅是单纯的适当性水平相对降低，同时也影响到了用药的安全性和有效性水平，从而导致整体的合理用药水平(尤其是主观因素决定的部分)不仅没有随着投入的提高而提高，甚至有所下降。综上可见，我国药事管理效益与政府和百姓的预期之间的差距不是在缩小而是在加大。

虽然我国对药事管理的重视程度和投入一直在不断加强，特别是国家食品药品监督管理局成立以来，我国在药事管理领域所进行的改革、监督管理等投入力度不断大幅度增加，专门从事药品安全性、有效性管理的部门和机构以及相关的法律、规章、制度、办法等在不断建立、健全，人员、设施不断增多且成本不断加大，但从其最为主要的产出——合理用药水平不难判定，药事管理的效益并未相应幅度提升，反而下降，原因何在?问题的本质与根源在哪里?这非常值得我们深思。如何提高药事管理效益是亟待解决的问题。

3 我国药事管理效益低下的深层次原因分析

把研究对象视为系统，采用系统观点和方法进行研究是发现问题本质与根源的有效方法。仅仅针对表象而采取的对策与措施往往仅有“头痛医头，脚痛医脚”之效，不能从根本上解决问题，甚至贻误和加重“病情”。

所谓系统，是指由若干相互联系、相互作用的部分组成，在一定环境中具有特定功能的有机整体。任何社会组织都是由人、物、信息组成的系统。任何管理都是对系统的管理。有效的管理应把握系统的特征，并遵循体系相应的原理。系统具有集合性、相关性、目的性、阶层性、整体性和环境适应性6大特征。相应的系统原理包括整体性原理、动态性原理、开放性原理、环境适应性原理和综合性原理。

显然，医药领域可被视为一个特定的系统。药事管理就是为实现该系统的健康、有序运转而进行的管理活动，目的在于保证系统目标即保证和提高药品的安全性、有效性、经济性和适当性的良好实现。系统目标的实现需要调控各子系统的目标。只有真正认识和把握系统的特征，才可能使子系统的目标始终保持与母系统目标相一致，才可能有效地避免“头痛医头，脚痛医脚”的做法，切实提高管理效益。安全性、有效性、经济性和适当性的重要性程度虽不尽相同，但以系统的观点来看，特别是以系统的整体性和相关性特征来看，4大要素之间不是相互孤立的，而是相互作用、相互影响的，其中任何一个或几个要素的水平都会影响到其它要素的水平，进而影响到合理用药的整体水平，因此不容轻视或忽视任何一个要素，而是据不同要素的特点在药品研发、生产等不同环节有所侧重。

长期以来，药事管理的核心和重点一直放在保证药品安全性和有效性方面，考虑到合理用药4大要素之间的交互作用与影响的关系，不难判定，药品安全性和有效性的保证有利于经济性和适当性水平的提升，这方面的努力理应提高合理用药的整体水平。造成事实并非如此的关键原因，在于以往对药品安全性和有效性的管理和关注范畴过于狭小，仅局限于药品自身的安全性和有效性，而实际上，研发和生产药品的目的在于使用，药品的安全性和有效性的真正实现还需要通过适当地使用药品来最终完成。可见，过去一贯重视的药品自身的安全性和有效性只是合理用药中的安全性、有效性目标的重要组成部分而非全部。上述原因导致了两方面的主要问题：一是忽视了即使是自身安全、有效的药品，完全可能在使用环节因使用不适当而失去其应有的安全性和有效性水平，如小病大治、轻病重

治、抗生素等药物滥用，等等；二是对药品的要求标准低且较为单一，凡是符合安全性、有效性标准(我国的标准相对较低)的药品，即使是与已有药品同类、同等疗效水平、相同成本甚至更高成本的新药也予以审批和生产，低水平重复问题严重，生产能力利用率低下问题长期存在，经济性问题突出。在过去相当长时期内，我国药事管理虽然也存在上述原因，但计划经济和药品供不应求的现实，极大地弱化了所可能导致的上述两大方面问题。在市场经济体制和药品供大于求的格局下，上述两方面问题暴露无遗、弊端尽显。因此，仅仅注重药品自身的安全性和有效性是造成合理用药水平低下、药事管理效益低下的主要原因。而造成仅仅注重药品自身的安全性和有效性的根源，在于对药事管理系统边界的界定过，对相关因素缺乏系统认识与把握，所确定的药事管理目标缺乏科学性、合理性和整体性，这也是致使药事管理效益低下，药事管理焦点、热点和难点问题层出不穷的最根本原因。

4 提高我国药事管理效益的思路与建议

当今社会进步和变化的速度日益迅猛，随着环境不断发生变化，新的问题不断出现，只有以系统的思想、观点和方法去认识和分析问题，才可能透过现象把握事物的本质，进而切实有效地解决问题。因此，笔者提出以下提高我国药事管理效益的思路与建议：首先，各级组织特别是处于宏观层面的组织和部门要明确药事管理的根本目标和任务，并使一切管理活动紧紧围绕这一根本目标而进行。药事管理活动可能涉及诸多相关部门，但所有相关部门都应将自身视作药事管理大系统的一个组成部分，明确药事管理的最高目标，并使相关的政策、措施都与

最高目标相一致。其次，深刻认识、全面把握构成药事管理根本目标和任务的各组成要素之间的关系，并采用系统的思想、观点和方法处理好各要素之间的关系，使之发挥出系统作用(系统作用具有1+1>2的效应)，大幅度提升药事管理效益。

因此，建议药事管理活动的重心在原有的药品生产环节向研发、流通特别是使用环节扩展；由只注重药品自身的安全性和有效性向既注重药品自身的安全性和有效性，又注重药品使用过程的安全性和有效性扩展；由只注重药品的安全性和有效性向全面注重药品的安全性、有效性、经济性和适当性扩展。

按照上述系统思想和方法进行药事管理活动可以有效避免类似药品简单降价、医疗机构药品集中招标采购、医院药房托管等“头痛医头，脚痛医脚”措施的出台，变被动管理为主动，切实提高药事管理效果和效益。因此，建议国家层面的各有关部门充分利用全社会可利用的智慧与力量，采用系统的观点和方法注重药事管理宏观调控政策和措施的制定，充分发挥引领作用，以减少或避免救火式的被动管理，减少或避免看似可以直接解决问题实际上与根本目标相悖的政策、措施的出台。