开展临床药学服务的实践与体会

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药师走进病房，参与临床，面向患者，已成为医院药学发展的必然走向。然而，在很多二级医院，临床药学发展的要求让药学技术人员倍感压力：包括医学专业知识的缺乏导致下临床的底气不足；医院环境的不理想导致轻药的观点较深，临床药师的工作难度逐渐增大。然而，我们必须保持乐观心态，努力提高业务素质，积极参与临床，提高药物治疗水平，保证安全、合理、有效、经济地使用药物。
我院是一家二级甲等中医医院，临床药学工作起步较晚，2016年正式设立临床药室，现 1
由3人组成。在不断的学习和摸索中，目前我院临床药学服务工作正处于不断发展和完善阶段。现结合我院开展临床药学服务的工作，谈谈个人在临床药学服务中的实践与体会。 1 临床药师
1.1 含义：临床药师具有丰富的现代药学知识，跟随临床医师查房、病例讨论、制定个体化用药方案，包括给药途径、用药剂量、用药时间等，从而避免药物不良反应的发生，是在临床上发现和解决问题的专业药学人员。
1.2 主要工作内容
1.2.1 根据国家食品药品监督管理局的文件和药品不良反应（adr）监测中心的要求开展adr工作，成立由专人负责的adr监测小组。对院内发生的adr及时上报国家adr监测中心，预防和减少类似adr的发生。
1.2.2 定期对医院用药进行分析,为药品供应部门合理调整药品用量及品种；为临床选用合理、有效、经济的治疗方案，同时，临床药师深入临床，可以了解和发现临床用药需求，并对重点监测的抗菌药物使用进行实时监测；同检验科、院感染科相互协作，对近期药物敏感试验的数据进行收集、统计、分析和总结。
1.2.3 开展药学情报活动，及时掌握药品最新信息，及时准确地向临床科室提供用药信息，并发布医院常用药物的通用名称、商品名、规格、剂量、用法用量、适应症、常见不良反应、注意事项等，并定期出版药讯等读物。临床药师应该用所学的专业知识向医务人员、患者提供直接与药物使用有关的服务，从而使药物治疗保证安全、合理、有效、经济。
1.2.4 定期抽查门急诊处方和住院病历，促进合理用药。特别对药品名称、规格、剂量、规范书写及药物配伍禁忌进行监测，把存在问题的处方及医嘱及时向医务科和医生反映，让医师及时改正，避免药品毒副作用的产生，从而有利于临床用药合理化。例如：某患者因上呼吸道感染和支气管感染在门诊使用头孢米诺钠注射液，而根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发{2016}32号）中的规定，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用，头孢米诺钠注射液属特殊使用级抗菌药物，故在门诊使用不合理。
同时，加强对一类切口手术预防使用抗菌药物的监测，加强对住院患者抗菌药物使用率、使用强度等的重点监测等。
2 临床药学
临床药学的主要任务是药师与医师相互协作，合理治疗，发挥药物最大效应，减少药物不良反应的发生；其核心问题是合理用药。目前社会上，医疗机构中普遍存在药物滥用的现象，而临床药学服务工作的展开有利于督促医师安全、合理、有效、经济使用药物。药师从药房走进病房，结合自身的工作学习经验，
在实践中摸索，在尝试中前进，为病人提供最佳治疗效果的同时，更利于药师自身素质和地位的发展。
临床药学服务内容分为三个层次，分别是对患者的服务、对护士的服务和对医师的服务，即为患者提供详细的用药咨询；面向护士提供药物咨询，帮助其及时发现不合理用药现象；协助医师制订用药方案，参与医师的用药决策等。例如，我院某病区护士反应静滴完氨曲南输液后继续静滴奥硝唑输液时，输液皮条内两液接触面出现变色现象，输液管中出现淡粉红色澄明液体；为了避免对患者造成不良后果及药物浪费，作为临床药师，我们查阅《365种注射剂临床配伍应用检索表》，其中尚无记载，查看了奥硝唑氯化钠注射液和注射用氨曲南两者的说明书，未明确说明上述2种药物有配伍禁忌。但依据氨曲南药品说明书注意事项示：氨曲南和萘呋西林、头孢拉定、甲硝唑有配伍禁忌。临床使用的奥硝唑与甲硝唑同属硝基咪唑类药物，故建议临床不宜联合使用上述两药；如确需联合使用时，建议冲管或错开使用。
3 医院临床药学工作现状
3.1 药师整体业务水平不高
目前国内大部分药师都是来自医药院校的毕业生，所学专业主要是药学、中药学、药理学等内容，他们的整体业务水平较低，知识面有限，缺少临床知识，不能满足临床药学服务的要求。
3.2 药学教育程度缺乏
国内的药学专业以学习基础知识为主，缺少临床实践用药方面的专业知识，学生们难以适应临床药学服务工作的要求。一方面由于药师缺乏临床实践经验，一些年龄较大，资历较深的药学技术人员的知识结构逐步老化，知识的更新与临床需要存在一定的差距；另一方面，年轻药师的知识结构又不适应临床药学的要求，他们往往缺少临床实践经验，故药学专业人才问题就变得格外严峻。
3.3 对临床药师缺乏认识[1]
患者对临床合理用药及临床药师的工作缺乏正确认识，受传统观念的影响，只相信临床医生的诊断和治疗，对临床药师的作用了解甚少，抱有怀疑和不信任的态度，这也制约着临床药师工作的开展。 4 有效开展临床药学服务的思考
4.1 主观条件
4.1.1 专业知识的储备
作为一名临床药师，首先要具有扎实的基础知识和专业的药学知识。我们需要掌握最基本的药物信息，包括药物商品名、通用名、规格、剂量，药物之间的相互作用、不良反应、药动学、药效学、孕期和哺乳期的安全性等，接受病人和医务人员的咨询，协助医师合理用药；主动查阅资料文献，为临床提供明确、可靠、清楚的用药信息与咨询服务。
4.1.2 心理准备及心态调整
在临床药学服务工作开展中，我们必须下临床与医师、护士及患者沟通交流。因为“初来乍到”，往往会存在自信心不足等现象，不能有效处理药、医、护三者间的关系。因此，我们必须克服自信心的问题，抱着平和的心态，保持积极、严谨的工作态度，主动与医护人员、患者及其家属沟通，在合理用药方面发挥自己的特长。在临床医疗活动，我们积极配合临床医师，摆正好自已的位置，我们是医生、护士的合作者，而不是指导者。在患者面前，维护团队及医生的整体形象，使整个团队发挥最大的效力和作用。
4.1.3 具有一定的药物治疗思维和批判性思维能力
疾病千变万化，药物也成千上万。药物治疗方案因人因病而异，这就要求临床药师有自己的思维和洞察力，不能盲从，敢于质疑，善于从临床用药中发现和解决存在的和潜在的问题。通过参与药物治疗，对不合理用药方案进行评价和干预，并对患者进行药学监护。
4.1.4 拥有有效的学习方法
“尺有所短，寸有所长”，人亦如此。在结合自己医院特点的基础上，我们应该采取相互学习的模式，利用讨论等方式进行互问互答，互帮互学，提高药物治疗的作用，为病人排忧解难。在临床查房过程中，带着心中的疑惑及时向医师请教，弥补临床医学上的不足，提高自己的综合业务素质。
4.1.5 参与临床治疗过程期间的注意事项
当我们进入临床查房时，首先要了解患者的既往史、现病史、诊疗计划、病程记录、检验结果及药品使用情况等。对查看的病历，注意观察其中的药物是否选用合理，对带有疑问的药物记录下来，通过查阅文献，与医师相互探讨一起解决。对于重点监测的药物，随时关注其不良反应，同时加强患者的肝功能、肾功能、水电解质等的监测。对特殊人群、药物治疗方案复杂、使用的药物有严重的不良反应的患者，我们把其作为重点监护对象并书写药历，从而更好的为病人进行个体化药物治疗。
4.2 客观条件
4.2.1 健全的法规及完整的临床药学工作制度
俗话说：“不成规矩，何以成方圆”，由此可见，具有健全的法规对开展临床药学服务工作具有相当的重要性。一个健全的法规可以更好的进行规范化管理，有效的督促药学人员，提高工作效率，更重要的一点，它是解决矛盾和争议不可缺少的有力手段。
在我国，直至2016年1月，卫生部、国家中医药管理局发布的《医疗机构药事管理暂行规定》中，才提出了对“开展临床药学工作”的规定[2]。该文件虽有一定的权威性，但又是暂行规定，内容也不够明确和完整，不能做到有章可循、有据可依，因此，在实际工作中很难操作。所以，我们必须建立具体详尽的临床药学工作规定的法规；同时，也应建立临床药师工作制度等。
4.2.2 医院重视程度
医院领导应该摒弃“重医轻药”的旧观念[3]，相反，加深对临床药学服务的工作的认识并予以重视。药剂科应增加从事临床药学工作的人数，使真正参与临床药物治疗工作的药学专业人员越来越多，更好的为患者解决问题。虽然我院是一家二级中医医院，但我院领导对临床药学这一工作还是大力支持的，每年都会派药学人员参加专业的临床药师培训，通过系统全面的理论培训和临床实践，让我们有经验而不乏科学的解决临床中的难题。
4.2.3 其他
临床药学室应配置相应的计算机，分别连接上互联网、院内网络、医生工作站等系统软件，便于我们临床药师进行文件处理工作；医院内网图书馆的电子期刊库也应及时更新，为药师及其他医务人员的查询资料提供平台。
5 临床药学工作展望
临床药学工作的核心是合理用药，同时也是医药结合的产物，故医学知识也占据着很大的比重。如果缺乏医学知识，就很难明确临床用药的目的，不能有效地参与药物治疗方案讨论。因此，作为一名合格的
[4]临床药师，不仅需要专业的药学知识，更应具备充实的医学知识，这样才能明确诊断，参与临床用药，实施用药监护。
随着医疗制度的改革和全体药学工作者的共同努力，我想临床药学服务的工作会进行得越来越好，越来越深；在不久的将来，临床药学服务必定从医疗机构走向社会，甚至个人家庭，更好的保障患者用药的安全，合理、有效、经济。